ATLS 10:e upplagan

Det är i år 44 år sedan som dr Jim Styner kraschade med sitt flygplan i ett majsfält i Nebraska. Med ombord fanns hans fru och fyra barn. Frun dog omedelbart vid nedslaget, tre av barnen fick allvarliga och det fjärde lindriga skador. Jim skadades själv svårt men lyckades larma och få sin familj till närmaste lokalsjukhus. Den vård han och familjen sedan mottog gjorde Jim så besviken och upprörd att han insåg att han måste göra något.

”When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed.”

Första tanken till ett standardiserat primärt omhändertagande var född. Två år senare lanserades den första upplagan av ATLS och förra året, 2018, firade konceptet 40 år.

Världen över används ATLS som en grundutbildning för läkare i primärt omhändertagande av svårt skadade patienter och konceptet kan inte ses som något annat än en världsomspännande succé.

Genom åren har utbildningen trots detta ofta kritiserats, framför allt för att inte hänga med i utvecklingen och den senaste forskningen. Alternativa och kompletterande utbildningar har utvecklats men ingen av dem har haft samma genomslag som ursprungskonceptet.

ATLS idag

Under hösten 2018 gick ATLS Sverige över till den nya, senaste utgåvan. Denna, den 10:e upplaga, är den mest reviderade versionen sedan konceptet lanserades för 40 år sedan. Detta gällande såväl innehåll som pedagogiskt upplägg. Utbildningen bygger fortfarande på ett primärt omhändertagande med begränsade resurser men öppnar idag upp för en anpassning till rådande omständigheter på nationell och regional nivå. Grundtanken är den samma – en utbildning på individnivå – men vilka resurser individen har till sitt förfogande skiljer sig kraftigt åt beroende på var i världen man befinner sig. Detta tar konceptet idag hänsyn till. Som ett exempel på uppdatering kan nämnas användandet av standardiserat massivt transfusionsprotokoll. Från att ha gett stora mängder kristalloida och ibland kolloida vätskor, rekommenderas idag tidig övergång till erytrocyter och andra blodprodukter, liksom koagulationsfrämjande läkemedel. Allt kopplat till vad som finns tillgängligt på det sjukhus där du, som läkare befinner dig.

Nedan följer en kort sammanställning av de viktigaste innehållsmässiga uppdateringarna.

• Vid intubation används termen DAI i stället för RSI.
• Vid blödning kan 1liter bolus vätska behövas. Begreppet massivt transfusionsprotokoll introduceras.
• Användandet av nåldekompression vid övertryck i thorax diskuteras i förhållande till fingerthoracostomi. Rekommendationen för vuxna är placering i 5:e intercostalrummet i främre axilärlinjen. För barn gäller fortsatt 2:a intercostalrummet, midclaviculärt.
• Algoritm för traumatiskt hjärtstopp.
• Rekommendation av beta-blockad med målvärden puls 80 slag/min och medelartärtryck på 60-70 mmHg, om inga kontraindikationer föreligger, vid behandling av traumatiskt aortaaneurysm.
• Palpation av prostatan ger inga säkra fynd gällande uretärskada.
• Teamets betydelse vid bedömning och behandling av traumapatienter.
• Uppdaterad GCS-skala.
• Uppdaterade riktlinjer gällande hyperventilation vid traumatisk hjärnskada.
• Uppdaterad riktlinje gällande initial vätskebehandling vid stora brännskador.

Pedagogiken inom ATLS har länge varit prioriterad. Det är inte tillåtet att driva konceptet på nationell nivå utan att ha en Educator kopplad till den nationella fakulteten. Educatorn ska finnas som ett pedagogiskt stöd till redan utbildade instruktörer samt driva utbildning av nya instruktörer. Sedan hösten 2017 heter Sveriges Educator Hayley Allan. Hayley har arbetat med utbildning av läkare på olika nivåer i England i cirka 30 år varav de senaste 20 åren inom ATLS. Hon har drivit den pedagogiska utvecklingen inom ATLS Europa och nu i den senaste upplagan även påverkat USA att gå över till ett uppdaterat pedagogiskt upplägg.

Det nya upplägget innebär en övergång från traditionell föreläsningsundervisning till interaktiva diskussioner och scenariostationer. För deltagarna innebär detta att de får en inledande övergripande föreläsning, men övrig kurstid ägnas åt tillämpning av, i förväg inhämtade, kunskaper vid olika scenariostationer, uppbyggda enligt A-E konceptet. Det är, precis som tidigare, långa kursdagar men nu med ett tydligare fokus på praktisk träning och tillämpning av erfarenheter och kunskaper.

Det här ställer högre krav än tidigare på deltagarna men även på våra instruktörer. Deltagarna får en manual att läsa in inför kurs och även ett förberedande pretest, som ska vara gjort innan kursstart. Under 2019 kommer de även att få tillgång till en e-modul, som guidar dem genom konceptet och hjälper dem att förbereda sig för kurs. För att sedan få genomföra kursdagarna måste de ha ett godkänt resultat på det i e-modulen inbyggda test, som kommer att ersätta det tidigare pretestet. Detta kommer att ställa högre krav på förberedelser än tidigare men kommer på sikt även att innebära att deltagarna kommit längre i sin tillämpning av ATLS vid kursens slut. Vår förhoppning är att deltagarna ska känna sig ännu mer bekväma med konceptet och att de har en naturlig struktur att luta sig mot i stressade handläggningssituationer. Något som även kommer att märkas på akutrummen runt om i landet.

För instruktörerna så innebär det nya upplägget en stor omställning, särskilt för de riktigt erfarna. Det finns inte längre några föreläsningar att förbereda.  I stället ska man läsa in sig på fall och guida studenterna genom olika moment i takt med att fallen utvecklas och försvåras. Till varje fall finns ett antal inlärningsmål som måste uppfyllas för att deltagarna ska bli godkända. För att underlätta genomförandet arbetar man i par på varje scenariostation och man hjälps åt att guida studenterna framåt genom interaktiva diskussioner och olika typer av frågeteknik. För att bedöma om samtliga deltagare har förstått och kan tillämpa sina kunskaper gäller det att stå tillbaka som instruktör och låta studenterna hålla i trådarna, men ändå styra dem så pass mycket att alla klarar inlärningsmålen. Detta innebär emellanåt en delikat balansgång, särskilt om kunskapsnivåerna skiljer sig mycket åt mellan deltagarna.

För att introducera och uppdatera landets instruktörer inför den nya upplagan anordnade ATLS Sverige i maj 2018 en tvådagarskurs i Stockholm. Landets samtliga instruktörer och koordinatorer var inbjudna och uppslutningen var stor. Totalt deltog över 100 läkare från hela landet. De fick under kursdagarna en introduktion till det nya upplägget men också en repetition av den nya instruktörsutbildningen med fokus på diskussions- och frågeteknik.

Upplägget var uppskattat och många av deltagarna gick från att vara kritiskt ifrågasättande till entusiastiska och positiva till de nya utmaningarna. Flera instruktörer som tidigare annonserat att de ville sluta i samband med den nya uppdateringen, uppgav nu att kände sig laddade med ny energi och ville fortsätta.

Den nya instruktörskursen

Vi har i dagsläget genomfört fem instruktörskurser för nya instruktörer enligt den 10e versionen och är nöjda med det upplägg vi arbetat fram. De läkare som genomgår kursen får en helt unik utbildning och kunskaper inom undervisning och lärande som både de själva och deras verksamheter kommer att ha nytta av. Deltagarna får inför kursen ett instuderingsmaterial och ett antal uppgifter att förbereda. Under två kursdagar guidas de sedan av en van fakultet genom olika moment, där deltagarnas individuella förutsättningar är i fokus och lyfts för att de i sin tur ska kunna hjälpa sina framtida studenter att tillämpa ATLS. Fokus i utbildningen är även här, precis som i studentkursen, tillämpning av kunskaper i stället för undervisning i form av föreläsningar och presentation av material.

Deltagarna övar sina färdigheter i att leda interaktiva diskussioner, olika tekniker att ställa frågor, färdigheter i att leda scenariostationer och examinationer. Efter de genomförda kursdagarna väntar ett ”kandidatuppdrag” tillsammans med en fakultet under en ordinarie studentkurs, då man handleds och guidas genom kursen enligt en tydlig checklista. Blir man därefter godkänd av fakulteten är man färdig att arbeta som ATLS-instruktör var som helst i världen. I och med det nya pedagogiska upplägget, har det varit nyttigt för samtliga fakulteter att ta emot nya instruktörer, som har mycket att tillföra gällande det nya sättet att undervisa.

Utvärderingarna har hittills varit enbart positiva både från deltagarna själva och från fakulteterna, som tar emot och arbetar med de nya instruktörerna.

ATLS Sverige i framtiden

Som nationell kursledare och koordinator har våra uppdrag de senaste två åren inneburit flera spännande utmaningar men framför allt ett givande utvecklingsarbete och en känsla av att tillföra något till det nationella traumaarbetet i Sverige. Vi har dock inte varit ensamma i arbetet. Runt om i landet arbetar eldsjälar på olika nivåer för att vi ska kunna fortsätta att utbilda framtidens läkare inom det primära omhändertagandet av traumapatienter. Många gör arbetet utöver ordinarie arbetsbörda och ordinarie arbetstid för att de brinner för ATLS och vet att det har en avgörande betydelse för överlevnaden vid svåra trauma. Vi står fortfarande inför några större utmaningar i form av långsiktig finansieringsplan, anslutning till det amerikanska administrationssystemet och framför allt att kunna möta det framtida utbildningsbehovet inte bara av studentkurser utan även av refresherkurser. Vi är dock övertygade om att vi är på rätt väg och att de förändringar vi gjort hittills, ytterst kommer att gynna våra patienter.

Stockholm hösten 2019

Martin Sundelöf                                       Sofi Sarin